Aufnahmeantrag
Ich beantrage die Aufnahme in das RSO-Exzellenznetz e.V., Sitz Gießen. Die Satzung des RSO-Exzellenznetz habe ich gelesen (veröffentlicht auf: www.rso-exzellenznetz.de) und erkenne sie an. Mir ist bekannt, dass das RSO-Exzellenznetz e.V. im Rahmen der Aufnahme die dafür und für die Durchführung der Mitgliedschaft erforderlichen personenbezogenen Daten erheben darf. Für die Beantragung der ordentlichen Mitgliedschaft lege ich eine Kopie der Facharzturkunde oder der Fachkundebescheinigung bei.
Art der Mitgliedschaft (siehe Satzung)
ordentliches Mitglied (FA- oder FK-Nachweis, Jahreseitrag: 50,00 €)
assoziiertes Mitglied (ohne FA- oder FK-Nachweis, Jahresbeitrag: 30,00 €)
Fördermitglied (Gruppe, Firma, jur. Person, Jahresbeitrag € 1.000 p.a.)
Herr Frau Div.
| Titel: | _________________________________________________________ |
| Vorname: | _________________________________________________________ |
| Nachname: | _________________________________________________________ |
| Geb. datum: | _________________________________________________________ |
Art der Institution
Uniklinik
sonstige Klinik
Praxis
MVZ
andere Institution
| Tätigkeit (z.B. CA, angest. Arzt) | ______________________________________ |
Anschrift der Institution (Klinik/Praxis/MVZ/…) – Bitte genaue postalische Anschrift:
___________________________________________________________________
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Privatanschrift:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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| Kassenärztliche Vereinigung (nur niedergel. Ärzte) | _______________________________ |
| Landesärztekammer | _______________ | Facharztbezeichnung | ________________ |
| Telefon (dienstlich) | _______________ | Telefax (dienstlich) | ________________ |
| Telefon (privat) | _______________ | Mobil-Fon | ________________ |
| _______________ | Homepage | ________________ |
Mir ist bekannt, dass die Angabe meiner Telefonnummer und/oder der E-Mailadresse für die Zwecke meiner Aufnahme und der Durchführung der Mitgliedschaft nicht erforderlich ist. Mit der Angabe dieser personenbezogenen Daten willige ich zum Zwecke der Kontaktaufnahme und der Informationsübermittlung durch das RSO-Exzellenznetz im Zusammenhang mit Vereinsangelegenheiten ein. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit formlos widerrufen kann, ein Widerruf aber die Rechtmäßigkeit der bis zum Zeitpunkt des Widerrufs durchgeführten Datenverarbeitung nicht berührt.
SEPA-Lastschriftmandat:
Ich ermächtige das RSO-Exzellenznetz e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom RSO-Exzellenznetz e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Geldinstitut:
IBAN:
Das RSO-Exzellenznetz e.V. erhebt und speichert die angegebenen personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zwecke der Mitglieds- und Beitragsverwaltung in einem Datenverwaltungsprogramm auf lokalem Server. Dies stellt nach Datenschutzgrundverordnung DSGVO ein berechtigtes Interesse im Sinne von Art. 6 Abs.1 lit. b) und f) dar. Eine Weitergabe von erhobenen Daten an Dritte erfolgt nur nach separater Einverständniserklärung auf dem jeweiligen Formular. Die Speicherung erfolgt für die Dauer der Mitgliedschaft und wird nach deren Beendigung automatisch gelöscht.Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen. Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: Der hessische Beauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit, Postfach 3163, 65021 Wiesbaden. Telefon: +49 611 1408-0.
Im Übrigen weisen wir auf die Datenschutzerklärung des RSO-Exzellenznetzes hin. Sie können diese auf unserer Homepage einsehen: https://www.rso-exzellenznetz.de/Formales/Datenschutz. Sollten Sie Fragen zum Datenschutz haben, können Sie sich an den Datenschutzverantwortlichen Prof. Dr. Willm Uwe Kampen (1. Vorsitzender) unter info@rso-exzellenznetz.de wenden.
| Ort, Datum | Unterschrift |
| Geschäftsführender Vorstand: | 1. Vorsitzender Prof. Dr. Willm Uwe Kampen | 2. Vorsitzender Prof. Dr. Rigobert Klett | Schatzmeisterin Dr. Barbara Boddenberg-Pätzold |
| Registergericht: Amtsgericht Gießen | Registernummer: VR 5152 | Steuernummer: 020 250 39120 |